Prof. Dr. Oğuzhan Karatepe Kimdir?

Prof. Dr. Oğuzhan Karatepe, pankreas kanseri cerrahisi ve hepatopankreatobiliyer (HPB) cerrahi alanında çalışan, 27 yılı aşkın cerrahi deneyime sahip Genel Cerrahi Profesörüdür. Özellikle pankreas kanseri ameliyatları, Whipple ameliyatı, ileri evre pankreas tümörlerinin cerrahi tedavisi, damar rezeksiyonu ve damar rekonstrüksiyonu gerektiren kompleks pankreas operasyonları üzerine yoğunlaşmaktadır. Mesleki kariyeri boyunca gerçekleştirdiği 15.000’den fazla cerrahi operasyon ve yaklaşık 1.250 pankreas ameliyatıyla pankreas cerrahisi alanında önemli bir klinik deneyime sahiptir.

İçindekiler

Toggle

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi’nden (Çapa) 1999 yılında mezun olan Prof. Dr. Oğuzhan Karatepe, genel cerrahi uzmanlık eğitimini İstanbul Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde tamamlamıştır. Mesleki gelişimini periferik damar cerrahisi ve hepatopankreatobiliyer cerrahi alanlarında aldığı ileri düzey eğitimlerle sürdürmüş; Hollanda Erasmus Üniversitesi’nde HPB cerrahisi eğitimi almıştır.

Acıbadem, Liv Hospital ve Memorial bünyesinde pankreas merkezlerinin kuruluşunda görev alan Prof. Dr. Karatepe, günümüzde Medicana bünyesinde Kanser Merkezi’nin kuruculuğunu yürütmektedir. Pankreas kanseri, pankreas tümörleri ve pankreas kistlerinin tanı, cerrahi değerlendirme ve tedavi süreçleriyle ilgilenmektedir. Klinik çalışmalarının yanı sıra bilimsel yayınları, akademik araştırmaları ve hekimlere yönelik eğitim faaliyetleriyle pankreas ve HPB cerrahisi alanındaki çalışmalarını sürdürmektedir.

Pankreas kanserinde tedavi yaklaşımı; tümörün pankreastaki konumu, çevre damarlarla ilişkisi, hastalığın evresi, uzak organlara yayılım durumu ve hastanın genel sağlık koşulları dikkate alınarak belirlenir. Prof. Dr. Oğuzhan Karatepe, özellikle kompleks pankreas ameliyatları ve büyük damarlarla ilişkili tümörlerde cerrahi uygunluğun değerlendirilmesi üzerine çalışmaktadır.

Pankreas Kanseri ve Pankreas Cerrahisi Uzmanlığı

Pankreas cerrahisi, sindirim sistemi cerrahisinin ileri düzey anatomik bilgi ve cerrahi deneyim gerektiren alanlarından biridir. Pankreasın portal ven, superior mezenterik ven, çölyak arter ve superior mezenterik arter gibi önemli damarlarla yakın komşuluğu, bu bölgede gerçekleştirilen ameliyatların ayrıntılı değerlendirilmesini gerektirir.

Prof. Dr. Oğuzhan Karatepe’nin temel çalışma alanı pankreas hastalıklarının cerrahi tedavisidir. Bu kapsamda pankreas kanseri, pankreas tümörleri, pankreas kistleri ve pankreasın diğer cerrahi hastalıklarıyla ilgilenmektedir.

Pankreas cerrahisi alanındaki başlıca çalışma konuları şunlardır:

• Pankreas kanseri ameliyatları
• Whipple ameliyatı (pankreatikoduodenektomi)
• Pankreas başı tümörlerinin cerrahisi
• Distal pankreatektomi (pankreas gövde ve kuyruk ameliyatı)
• Total pankreatektomi
• Pankreas kisti ve IPMN cerrahisi
• Pankreas nöroendokrin tümörlerinin cerrahisi
• Pankreas tümörlerinde damar rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu
• İleri evre pankreas kanserinde cerrahi uygunluk değerlendirmesi
• Uygun hastalarda laparoskopik ve robotik pankreas cerrahisi

Ameliyatın türü ve kapsamı, hastalığın özellikleri ve hastanın tıbbi durumu değerlendirildikten sonra belirlenir.

İleri Evre Pankreas Kanseri ve Damar Cerrahisi

Pankreas kanserinde cerrahi tedaviyi etkileyen önemli faktörlerden biri tümörün çevresindeki büyük damarlarla olan ilişkisidir. Özellikle pankreas başında bulunan tümörlerin portal ven, superior mezenterik ven ve çevredeki arterlerle ilişkisi ameliyat planlamasında dikkate alınır.

Bazı pankreas tümörleri tanı sırasında büyük damarlarla yakın komşuluk gösterebilir veya damar tutulumu nedeniyle başlangıçta cerrahi olarak çıkarılması uygun görülmeyebilir. Bununla birlikte her damar tutulumu aynı anlama gelmez. Tümörün hangi damarı, ne ölçüde ve nasıl etkilediği ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir.

Prof. Dr. Oğuzhan Karatepe, periferik damar cerrahisi alanında aldığı özel eğitim ve HPB cerrahisi deneyimi doğrultusunda damar rezeksiyonu ve damar rekonstrüksiyonu gerektiren kompleks pankreas ameliyatları gerçekleştirmektedir.

Bu ameliyatlarda gerekli görülen durumlarda tümörle ilişkili damar bölümü çıkarılabilir ve damar devamlılığının sağlanması için rekonstrüksiyon yapılabilir. Uygulanacak cerrahi yöntem; tümörün anatomik özellikleri, damar tutulumu, hastalığın yayılımı ve hastanın genel durumu dikkate alınarak planlanır.

İleri evre pankreas kanseri tanısı alan bazı hastalarda öncelikle kemoterapi gibi sistemik tedaviler gündeme gelebilir. Tedavi sonrasında görüntüleme ve klinik bulgular yeniden değerlendirilerek uygun hastalarda cerrahi seçeneğin tekrar ele alınması mümkündür. Bu süreçte medikal onkoloji ve ilgili diğer uzmanlık alanlarıyla birlikte değerlendirme yapılır.

Whipple Ameliyatı ve Kompleks Pankreas Operasyonları

Whipple ameliyatı, pankreas başında yerleşen kanserlerin ve bazı diğer tümörlerin cerrahi tedavisinde uygulanan kapsamlı bir operasyondur. Pankreas cerrahisinin en önemli ve teknik açıdan kompleks ameliyatlarından biri olarak kabul edilir.

Ameliyat sırasında pankreas başı ve hastalığın durumuna göre onikiparmak bağırsağı, safra kanalının bir bölümü ve çevredeki bazı sindirim sistemi yapıları çıkarılır. Ardından sindirim sisteminin devamlılığını sağlamak amacıyla pankreas, safra yolu ve mide veya bağırsak arasında yeni bağlantılar oluşturulur.

Prof. Dr. Oğuzhan Karatepe, 27 yılı aşkın cerrahi deneyimi ve pankreas ameliyatları konusundaki klinik birikimiyle Whipple ameliyatı ve farklı zorluk derecelerindeki kompleks pankreas operasyonları üzerine çalışmaktadır.

Pankreas cerrahisi kapsamındaki ameliyatlar şunlardır:

Whipple ameliyatı: Pankreas başı tümörlerinin cerrahi tedavisinde uygulanan pankreatikoduodenektomi işlemidir.

Distal pankreatektomi: Pankreasın gövde ve kuyruk bölümünde bulunan tümörlerin veya uygun diğer lezyonların cerrahi tedavisinde uygulanır.

Total pankreatektomi: Pankreasın tamamının çıkarılmasını gerektiren, belirli klinik durumlarda değerlendirilen cerrahi işlemdir.

Damar rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu: Tümörün büyük damarlarla ilişkili olduğu ve cerrahi olarak uygun görülen hastalarda damar bölümünün çıkarılması ve yeniden yapılandırılması işlemlerini kapsar.

Her pankreas ameliyatında aynı yöntemin uygulanması mümkün değildir. Cerrahi planlama, hastalığın özelliklerine ve ameliyatın gerekliliklerine göre yapılır.

Pankreas Merkezi Kuruculuğu ve Kanser Merkezi Deneyimi

Pankreas kanserinin tanı ve tedavisi, farklı tıbbi uzmanlık alanlarının birlikte değerlendirmesini gerektirebilir. Görüntüleme, patolojik inceleme, hastalığın evrelendirilmesi, cerrahi uygunluk ve ameliyat sonrası tedavi süreçlerinin koordinasyonu bu yaklaşımın önemli parçalarıdır.

Prof. Dr. Oğuzhan Karatepe, mesleki kariyeri boyunca Türkiye’de farklı sağlık kurumlarında pankreas merkezlerinin kuruluşunda görev almıştır.

Acıbadem: Pankreas merkezi kuruluş çalışmalarında görev alarak pankreas hastalıklarının cerrahi değerlendirme ve tedavi süreçlerine yönelik çalışmalar yürütmüştür.

Liv Hospital: Karaciğer ve pankreas cerrahisi alanında klinik faaliyetlerde bulunmuş, pankreas merkezi yapılanmasının kuruluşunda görev almıştır.

Memorial: Pankreas merkezi kuruluşunda görev alarak pankreas kanseri ve kompleks HPB cerrahisi alanındaki çalışmalarını sürdürmüştür.

Medicana: Günümüzde Medicana bünyesinde Kanser Merkezi’nin kuruculuğunu yürütmektedir.

Bu kurumsal deneyim, pankreas kanserinin yalnızca ameliyat aşamasına değil, tanıdan tedavi planlamasına ve takip süreçlerine kadar bütüncül biçimde değerlendirilmesine yönelik çalışmalarını kapsamaktadır.

Uluslararası HPB Cerrahisi Eğitimi ve Damar Cerrahisi Deneyimi

Hepatopankreatobiliyer (HPB) cerrahi; karaciğer, pankreas, safra kesesi ve safra yollarının cerrahi hastalıklarıyla ilgilenen ileri düzey bir cerrahi alandır.

Prof. Dr. Oğuzhan Karatepe, bu alandaki mesleki gelişimini uluslararası eğitimlerle desteklemiştir. 2007–2008 yılları arasında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi’nde periferik damar cerrahisi alanında fellow eğitimi almış, 2011–2012 yılları arasında Hollanda’daki Erasmus Üniversitesi’nde hepatopankreatobiliyer cerrahi eğitimi görmüştür.

Damar cerrahisi eğitimi, pankreas kanserinde büyük damarlarla ilişkili tümörlerin değerlendirilmesi ve damar rekonstrüksiyonu gerektiren operasyonların planlanması açısından önemli bir mesleki altyapı oluşturmaktadır.

Uluslararası eğitim ve klinik deneyimlerini pankreas cerrahisi alanındaki çalışmalarına aktararak kompleks ameliyatların cerrahi planlaması ve uygulanması üzerine yoğunlaşmaktadır.

Akademik Çalışmaları ve Bilimsel Yayınları

Prof. Dr. Oğuzhan Karatepe’nin akademik çalışmaları arasında pankreas kanseri, pankreas cerrahisi, Whipple ameliyatı, damar rezeksiyonu ve hepatopankreatobiliyer hastalıkların cerrahi tedavisine ilişkin bilimsel yayınlar bulunmaktadır.

Kendisinin paylaştığı akademik bilgilere göre 76 PubMed indeksli bilimsel yayını ve Google Scholar üzerinde 3.310’u aşkın atıfı bulunmaktadır. Pankreas kanserinin cerrahi tedavisi, kompleks pankreas operasyonları ve HPB cerrahisi alanındaki bilimsel çalışmaları akademik faaliyetlerinin önemli bir bölümünü oluşturmaktadır.

Bilimsel araştırmaların yanı sıra klinik deneyiminin hekimlerle paylaşılmasına ve pankreas cerrahisi alanındaki güncel yaklaşımların takip edilmesine yönelik eğitim çalışmalarına da katılmaktadır.

TÜBİTAK kapsamında Whipple ameliyatı alanındaki çalışmaları nedeniyle aldığı ödül de mesleki başarıları arasında yer almaktadır.

Türk Hepato Pankreato Bilier Cerrahi Derneği Eğitim Faaliyetleri

Prof. Dr. Oğuzhan Karatepe, Türkiye’de pankreas ve HPB cerrahisinin gelişimine yönelik bilimsel ve eğitsel faaliyetlerde yer almaktadır.

Türk Hepato Pankreato Bilier Cerrahi Derneği bünyesinde her yıl düzenlenen eğitim programlarında hekimlere yönelik eğitimler vermektedir. Bu programlarda pankreas cerrahisi, karaciğer cerrahisi, safra yolları hastalıkları ve kompleks HPB ameliyatları gibi konular ele alınmaktadır.

Cerrahi eğitim faaliyetleri, klinik deneyimin paylaşılması ve ileri düzey pankreas cerrahisi uygulamalarına ilişkin bilgi aktarımının desteklenmesi açısından önem taşımaktadır.

Karaciğer ve Safra Yolları Cerrahisi

Pankreas cerrahisinin yanı sıra karaciğer, safra kesesi ve safra yolları hastalıklarının cerrahi tedavisi de HPB cerrahisinin kapsamındadır.

Prof. Dr. Oğuzhan Karatepe’nin bu alandaki çalışma konuları şunlardır:

• Karaciğer kanseri ve karaciğer tümörlerinin cerrahisi
• Karaciğer metastazlarının cerrahi tedavisi
• Karaciğer kistlerinin cerrahisi
• Safra kesesi kanseri cerrahisi
• Safra yolu tümörlerinin cerrahisi
• Safra yollarının iyi huylu hastalıklarına yönelik cerrahi işlemler

Karaciğer ve safra yolları hastalıklarında ameliyat kararı; hastalığın türü, yayılımı, anatomik özellikleri ve hastanın genel sağlık durumu dikkate alınarak verilir.

Eğitim ve Uzmanlık

Prof. Dr. Oğuzhan Karatepe’nin tıp eğitimi, genel cerrahi uzmanlığı ve ileri cerrahi eğitimleri kronolojik olarak şöyledir:

1999 – İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi (Çapa)

Tıp doktoru eğitimi.

1999–2004 – İstanbul Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Genel Cerrahi Uzmanlık Eğitimi.

2004–2007 – İstanbul Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Genel Cerrahi Uzmanlığı.

2007–2008 – İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi

Periferik Damar Cerrahisi Fellow Eğitimi.

2011–2012 – Erasmus Üniversitesi, Hollanda

Hepatopankreatobiliyer (HPB) Cerrahi Fellow Eğitimi.

Bu eğitim süreci, pankreas, karaciğer ve safra yolları cerrahisi ile damar cerrahisi alanındaki mesleki gelişiminin temel aşamalarını oluşturmaktadır.

Akademik ve Mesleki Kariyer

Prof. Dr. Oğuzhan Karatepe’nin mesleki kariyerinde üniversite hastaneleri, özel sağlık kuruluşları ve pankreas merkezi yapılanmalarında görevler bulunmaktadır.

• Acıbadem Sağlık Grubu: Pankreas merkezi kuruluş çalışmaları.
• Liv Hospital: Karaciğer ve pankreas cerrahisi, pankreas merkezi kuruluş çalışmaları.
• Memorial Hastaneleri: Pankreas merkezi kuruluş çalışmaları.
• Medicana Sağlık Grubu: Kanser Merkezi kuruculuğu.
• Karatepe Klinik: Pankreas ve HPB cerrahisi alanındaki klinik çalışmaları.
• Erasmus Üniversitesi, Hollanda: HPB cerrahisi fellow eğitimi.
• İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi: Periferik damar cerrahisi fellow eğitimi.

Güncel görev ve kurum bilgileri, ilgili sağlık kuruluşlarının çalışma düzenine göre değerlendirilmelidir.

Bilimsel Dernek Üyelikleri

Prof. Dr. Oğuzhan Karatepe’nin mesleki ve bilimsel faaliyetleri kapsamında yer aldığı dernekler arasında pankreas, karaciğer, safra yolları ve cerrahi onkoloji alanlarıyla ilişkili ulusal ve uluslararası kuruluşlar bulunmaktadır.

• American College of Surgeons (ACS)
• International Hepato-Pancreato-Biliary Association (IHPBA)
• European Society of Surgical Oncology (ESSO)
• European Association for Endoscopic Surgery (EAES)
• Türk Cerrahi Derneği
• Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneği
• Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği
• Endoskopik ve Laparoskopik Cerrahi Derneği
• Minimal İnvaziv Cerrahi Derneği
• Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği
• Cerrahi Enfeksiyon Derneği

Bu bilimsel kuruluşlar bünyesindeki mesleki faaliyetler, cerrahi alanındaki gelişmelerin takip edilmesi ve bilimsel bilgi paylaşımının desteklenmesi açısından önem taşımaktadır.

Pankreas Kanserinde Cerrahi Değerlendirme ve Tedavi Planlaması

Pankreas kanseri tanısı alan hastalarda tedavi seçenekleri, hastalığın evresi ve tümörün anatomik özelliklerine göre farklılık gösterir. Bazı hastalarda doğrudan cerrahi tedavi planlanabilirken bazı hastalarda ameliyat öncesinde kemoterapi uygulanması gündeme gelebilir.

Cerrahi değerlendirme sırasında şu unsurlar dikkate alınır:

• Pankreas tümörünün yerleşimi ve boyutu
• Tümörün çevre damarlarla ilişkisi
• Portal ven ve superior mezenterik ven tutulumu
• Arteriyel damarlarla ilişki
• Karaciğer veya diğer organlarda metastaz bulunup bulunmadığı
• Hastanın genel sağlık durumu
• Daha önce uygulanan kemoterapi ve diğer tedaviler
• Cerrahi sonrasında yeterli pankreas ve karaciğer fonksiyonunun korunabilmesi

Özellikle ileri evre pankreas kanserinde tedavi kararı, cerrahi ve medikal onkoloji değerlendirmelerinin birlikte yapılmasını gerektirebilir. Başlangıçta ameliyata uygun görülmeyen bazı hastalarda sistemik tedavi sonrasında yeniden değerlendirme yapılabilir.

Sıkça Sorulan Sorular

Prof. Dr. Oğuzhan Karatepe kimdir?

Prof. Dr. Oğuzhan Karatepe, pankreas kanseri cerrahisi ve hepatopankreatobiliyer cerrahi alanında çalışan Genel Cerrahi Profesörüdür. 27 yılı aşkın cerrahi deneyimiyle Whipple ameliyatı, kompleks pankreas operasyonları, damar rezeksiyonu ve pankreas kanserinin cerrahi tedavisi üzerine yoğunlaşmaktadır.

Prof. Dr. Oğuzhan Karatepe pankreas kanseri ameliyatı yapıyor mu?

Evet. Pankreas kanseri cerrahisi, başlıca çalışma alanlarından biridir. Whipple ameliyatı, distal pankreatektomi ve uygun hastalarda damar rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu gerektiren kompleks pankreas ameliyatları gerçekleştirmektedir.

Prof. Dr. Oğuzhan Karatepe kaç yıldır cerrahi yapıyor?

Prof. Dr. Oğuzhan Karatepe’nin 27 yılı aşkın cerrahi deneyimi bulunmaktadır. Genel cerrahi, pankreas cerrahisi ve HPB cerrahisi alanlarında klinik ve akademik çalışmalar yürütmektedir.

Prof. Dr. Oğuzhan Karatepe kaç pankreas ameliyatı gerçekleştirmiştir?

Paylaşılan mesleki deneyim bilgilerine göre yaklaşık 1.250 pankreas ameliyatı gerçekleştirmiştir. Bu operasyonlar arasında Whipple ameliyatı ve farklı türlerde kompleks pankreas cerrahisi uygulamaları bulunmaktadır.

İleri evre pankreas kanserinde ameliyat yapılabilir mi?

Bazı ileri evre pankreas kanseri hastalarında, tümörün çevre damarlarla ilişkisi ve hastalığın yayılımı dikkate alınarak cerrahi tedavi değerlendirilebilir. Bazı hastalarda öncelikle kemoterapi uygulanması, tedavi sonrasında ise cerrahi uygunluğun yeniden incelenmesi gündeme gelebilir.

Damar tutulumu olan pankreas kanserinde ameliyat mümkün müdür?

Damar tutulumu bulunan her pankreas kanseri aynı şekilde değerlendirilmez. Tutulan damarın türü, tümörün damarla ilişkisi ve hastalığın yayılımı önemlidir. Uygun hastalarda damar rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu içeren kompleks pankreas ameliyatları planlanabilir.

Whipple ameliyatı nedir?

Whipple ameliyatı, özellikle pankreas başı tümörlerinin cerrahi tedavisinde uygulanan kapsamlı bir operasyondur. Pankreas başı ve çevresindeki bazı sindirim sistemi yapılarının çıkarılmasını, ardından sindirim sisteminin yeniden yapılandırılmasını içerir.

Pankreas kisti ameliyatı her hastada gerekli midir?

Hayır. Pankreas kistlerinin tamamı ameliyat gerektirmez. Kistin türü, büyüklüğü, görüntüleme özellikleri, büyüme hızı ve kanserleşme riski değerlendirilerek takip veya cerrahi tedavi seçenekleri belirlenir.

Prof. Dr. Oğuzhan Karatepe hangi hastanelerde pankreas merkezi kuruculuğu yapmıştır?

Prof. Dr. Oğuzhan Karatepe, mesleki kariyeri boyunca Acıbadem, Liv Hospital ve Memorial bünyesinde pankreas merkezlerinin kuruluşunda görev almıştır. Günümüzde Medicana bünyesinde Kanser Merkezi’nin kuruculuğunu yürütmektedir.

Prof. Dr. Oğuzhan Karatepe nerede eğitim almıştır?

1999 yılında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi’nden mezun olmuş, genel cerrahi uzmanlık eğitimini İstanbul Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde tamamlamıştır. Ayrıca İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi’nde periferik damar cerrahisi ve Hollanda Erasmus Üniversitesi’nde HPB cerrahisi alanlarında fellow eğitimi almıştır.

Prof. Dr. Oğuzhan Karatepe akademik çalışmalar yürütüyor mu?

Evet. Pankreas kanseri, pankreas cerrahisi, Whipple ameliyatı ve HPB cerrahisi alanlarında bilimsel yayınları ve akademik çalışmaları bulunmaktadır. Ayrıca Türk Hepato Pankreato Bilier Cerrahi Derneği bünyesinde hekimlere yönelik eğitim faaliyetlerine katılmaktadır.

Pankreas kanseri için Prof. Dr. Oğuzhan Karatepe’ye nasıl başvurulabilir?

Pankreas kanseri, pankreas tümörleri ve pankreas kistleri hakkında cerrahi değerlendirme almak isteyen hastalar klinikle iletişime geçebilir. Mevcut görüntüleme sonuçları, patoloji raporları ve daha önce uygulanan tedaviler değerlendirme sürecinde önem taşır.

Pankreas Kanseri ve Pankreas Cerrahisi İçin Değerlendirme

Pankreas kanseri tanısı alan veya pankreas tümörü nedeniyle cerrahi tedavi seçeneğini araştıran hastalarda hastalığın ayrıntılı değerlendirilmesi önemlidir. Özellikle büyük damarlarla ilişkili tümörlerde, ileri evre pankreas kanserinde veya daha önce ameliyat için uygun olmadığı belirtilen hastalarda cerrahi seçeneklerin yeniden değerlendirilmesi gündeme gelebilir.

Prof. Dr. Oğuzhan Karatepe ve ekibiyle pankreas kanseri cerrahisi, Whipple ameliyatı, damar rezeksiyonu ve kompleks pankreas operasyonları hakkında bilgi almak ve kişiye özel değerlendirme sürecini öğrenmek için iletişime geçebilirsiniz.

Bu sayfadaki bilgiler genel bilgilendirme amacı taşımaktadır. Tanı ve tedavi seçenekleri, hastanın muayenesi, görüntüleme sonuçları ve tıbbi bulguları doğrultusunda belirlenir.